Stadijevanje pljučnega raka: ali je sistem TNM še vedno zadosten?

Stopnje raka pljuč so se tradicionalno določale na podlagi anatomskih značilnosti: velikosti in lege tumorja, tega, ali je rak dosegel limfne vozle, ter tega, ali se je razširil na druge dele telesa.

Te informacije ostajajo ključne za postavitev diagnoze, odločitve o zdravljenju in napoved poteka bolezni.

Vendar se je naše razumevanje pljučnega raka znatno spremenilo. S testiranjem biomarkerjev je zdaj mogoče ugotoviti molekularne razlike med rakavimi obolenji, ki so na sliki videti zelo podobna. Preučujejo se tudi krvni testi, kot je test za cirkulirajočo tumorsko DNK (ctDNA), kot način za odkrivanje zelo majhnih količin raka, ki jih na slikovnih preiskavah ni mogoče videti.

Raziskovalci se zdaj sprašujejo, ali bi lahko prihodnji sistemi za določanje stadijev poleg anatomskih podatkov, ki jih že zajema sistem TNM, upoštevali tudi nekatere od teh bioloških podatkov.

Kako deluje razvrščanje pljučnega raka po sistemu TNM

TNM je mednarodno priznan sistem, ki se uporablja za opis anatomskega obsega številnih vrst raka, vključno z rakom pljuč.

V njem so zabeležene tri glavne značilnosti:

T – Tumor: velikost primarnega tumorja in ali se je razširil v sosednje strukture.

N – Limfni vozli: ali se je rak razširil na bližnje limfne vozle.

M – Metastaze: ali se je rak razširil na druge dele telesa.

Na podlagi teh ugotovitev se določi splošna stopnja bolezni. Pri nedrobnoceličnem pljučnem raku se ta giblje od stopnje I, ko je rak relativno lokaliziran, do stopnje IV, ko se je razširil na oddaljene dele telesa.

TNM zagotavlja skupni jezik za klinične zdravnike, raziskovalce in registre raka po vsem svetu. Prav tako pomaga pri usmerjanju zdravljenja in zagotavlja informacije o verjetnih izidih.

Zakaj lahko isto stopnjo pljučnega raka opisujejo zelo različni primeri raka

TNM opisuje, kje v telesu se nahaja rak. Ne opisuje pa vseh bioloških značilnosti tega raka.

Dve osebi z rakom pljuč lahko imata isto stopnjo TNM, vendar imata raka z različnimi molekularnimi povzročitelji, različnim odzivom na zdravljenje in različnim tveganjem za ponovitev bolezni.

To je postalo vse pomembnejše z razvojem testiranja biomarkerjev in ciljnih terapij.

EGFR-pozitiven pljučni rak se na primer lahko zdravi drugače kot ALK-pozitiven pljučni rak ali rak brez identificiranega biomarkera, na katerega je mogoče vplivati. Te razlike že vplivajo na odločitve glede zdravljenja, čeprav niso del same TNM-stopnje.

Biomarkerji že zdaj prinašajo dodatne informacije, ki presegajo stopnjo pljučnega raka

Testiranje biomarkerjev je danes uveljavljen del zdravljenja za številne osebe z nedrobnoceličnim pljučnim rakom.

S pomočjo testov je mogoče odkriti spremembe v genih ali beljakovinah, ki zdravnikom pomagajo razumeti rakovo bolezen in v nekaterih primerih izbrati ciljno usmerjeno zdravljenje ali imunoterapijo.

To pomeni, da zdravniki zdaj o raku morda vedo precej več, kot je navedeno v njegovi TNM-klasifikaciji.

Razvoj ciljnih terapij za pljučnega raka v zgodnejših stopnjah je to vprašanje naredil še posebej pomembno. Molekularni podatki lahko vplivajo na zdravljenje po operaciji, medtem ko se uradna stopnja še vedno določa na podlagi anatomskih ugotovitev.

Ali bi lahko ctDNA in MRD po zaključku zdravljenja zagotovili več informacij?

Raziskovalci preučujejo tudi, ali bi krvni testi lahko zagotovili informacije o raku, ki po zdravljenju ostane v telesu.

Tumorji lahko v krvni obtok sproščajo majhne fragmente DNK. To se imenuje cirkulirajoča tumorska DNK ali ctDNA.

Zelo občutljivi testi lahko včasih zaznajo ctDNA, čeprav na sliki ni vidnega raka. Kadar po zdravljenju ostanejo znaki raka, ki pa jih z običajnimi slikovnimi preiskavami ni mogoče zaznati, se to lahko opiše kot molekularna preostala bolezen ali minimalna preostala bolezen (MRD).

V raziskavah o pljučnem raku se preučuje, ali lahko ctDNA, ki se odkrije po operaciji ali drugem zdravljenju z namenom ozdravitve, pomaga pri prepoznavanju oseb z večjim tveganjem za ponovitev bolezni.

To ostaja aktivno področje raziskav. Testiranje ctDNA in MRD trenutno ni del standardnega sistema razvrščanja po TNM.

Predlagani model razvrščanja po stopnjah TNM + DB

V novem prispevku v rubriki »Viewpoint« revije JAMA Oncology se predlaga ohranitev sistema TNM in dodajanje še dveh dodatnih deskriptorjev.

D – Driver: ali rak vsebuje molekularno spremembo, na podlagi katere je mogoče ukrepati in ki je bila potrjena v tej stopnji bolezni.

B – Biologija/obremenitev: molekularna obremenitev, merjena na podlagi cirkulirajoče tumorske DNK (ctDNA) ali minimalne preostale bolezni (MRD).

V skladu s predlaganim modelom bi se rak še vedno lahko opisoval z obstoječim TNM-stadijem, pri čemer bi se dodali oznaki D in B, da bi zagotovili dodatne informacije o njegovi molekularni biologiji.

Avtorji na primer opisujejo stopnjo IIIB (D-pozitivno, B-pozitivno) kot lokoregionalno napredovalega raka z genom, na katerega je mogoče usmeriti zdravljenje, in zaznavno molekularno obremenitvijo.

To je predlog, objavljen v rubriki »Viewpoint«. TNM + DB ni sistem za določanje stadija bolezni, ki se trenutno uporablja v klinični praksi.

Molekularni podatki se že uporabljajo pri določanju stadija pljučnega raka

Pljučni rak ponuja primerno ozadje za to razpravo, saj so molekularne preiskave že tesno povezane z zdravljenjem.

Raziskovalci lahko zdaj preučujejo, ali genomske informacije, rezultati ctDNA in drugi biomarkerji poleg stopnje TNM zagotavljajo koristne prognostične informacije.

Na primer, v raziskavah se preučuje, ali je mogoče s pomočjo ctDNA po zdravljenju ugotoviti večje tveganje za ponovitev bolezni, še preden se ta ponovitev pokaže na sliki.

Pomembno vprašanje pri določanju stadija bolezni je, ali so ti ukrepi dovolj natančni, ponovljivi in klinično uporabni, da bi postali del sistema, ki se uporablja v različnih bolnišnicah in državah.

Kaj bi se moralo spremeniti, da bi biologija postala del določanja stadija bolezni?

Sistem razvrščanja v stadije mora delovati dosledno pri velikih in raznolikih populacijah.

Za vsak molekularni ali krvni pokazatelj, ki bi se dodal sistemu TNM, bi zato bili potrebni trdni dokazi, da prinaša koristne informacije, ki presegajo obstoječo klasifikacijo stadijev.

Prav tako bi bilo treba doseči dogovor o tem, kako se izvajajo testi, kateri biomarkerji so vključeni, kdaj se odvzamejo vzorci in kako se interpretirajo rezultati.

Tehnologija se hitro razvija. Sistem za razvrščanje v stadije mora biti tudi dovolj stabilen, da ostane uporaben tudi ob spremembah v testiranju in zdravljenju.

Zaenkrat ostaja TNM standardni sistem za določanje stadija pljučnega raka.

Dostop do testiranja biomarkerjev bo del razprave

Vsak korak v smeri razvrščanja v stadije na podlagi bioloških podatkov bi prav tako sprožil vprašanja glede dostopa.

Testiranje biomarkerjev ni enako dostopno po vsej Evropi. Razlike obstajajo med državami in med centri znotraj iste države.

Vključitev molekularnih podatkov v določanje stadija bolezni bi bila koristna le, če bi imeli ljudje dostop do testov, potrebnih za pridobitev teh podatkov.

Brez enakopravnega dostopa bi podrobnejši sistem razvrščanja v stopnje lahko predstavljal še en vir odstopanj, namesto da bi izboljšal doslednost.

Za organizacijo »Lung Cancer Europe« zato dostop do pravočasnih in natančnih testiranj biomarkerjev ostaja pomemben del te širše razprave.

Kakšen bo naslednji korak pri določanju stopnje pljučnega raka?

Sistem TNM se je večkrat razvijal v skladu z napredkom na področju dokazov in diagnostičnih tehnologij. Prihodnje različice bodo morda morale upoštevati tudi vse večje količine bioloških podatkov, ki so na voljo v onkološki oskrbi.

Na področju pljučnega raka je smer raziskav jasna. Znanstveniki preučujejo, kako lahko anatomsko stopnjo, biologijo tumorja in biomarkerje v krvi omogočijo podrobnejše razumevanje posameznega primera raka.

Zaenkrat še ni dovolj dokazov, da bi sistem TNM nadomestili s temi merili ali ga z njimi uradno razširili.

Zaenkrat nam TNM pove, kje v telesu se nahaja pljučni rak. Testiranje biomarkerjev nam lahko razkrije več o samem raku. Raziskave na področju ctDNA lahko prinesejo dodatne informacije o raku, ki ostane po zdravljenju, ali o tveganju za ponovitev bolezni.

Kako bi bilo treba te različne vrste informacij združiti, bo verjetno v prihodnjih letih pomembno področje raziskav raka pljuč.

Viri

Subbiah V, Nabhan C. Kadar razvrstitev po sistemu TNM ni zadostna. JAMA Oncology. Objavljeno na spletu 30. julija 2026.

Carbone DP, Hirsch FR, Osarogiagbon RU in sod. Projekt Mednarodnega združenja za raziskovanje stadijev pljučnega raka : Vpliv pogostih molekularnih sprememb na splošno preživetje pri nedrobnoceličnem pljučnem raku v začetnih analizah baze podatkov o stadijih iz devete izdaje IASLC. Journal of Thoracic Oncology. 2025;20(10):1423–1440.

Mednarodno združenje za raziskovanje pljučnega raka. Projekt IASLC za določanje stadijev: pljučni rak, tumorji timusa in mezoteliom.

Dodatno branje na spletni strani Lung Cancer Europe

Razvoj testiranja biomarkerjev za pljučnega raka napreduje hitreje kot kdaj koli prej. Ali Evropa uspeva držati korak?

Zakaj bi moralo testiranje biomarkerjev postati rutinsko pri vseh primerih NSCLC

Kdaj se izvaja zdravljenje, je prav tako pomembno kot to, kaj se pri tem dogaja: argumenti za časovno določene cilje pri pljučnem raku