Kako zdravniki odkrijejo in odstranijo drobne pljučne vozliče
Odkrivanje majhnih pljučnih vozličkov postaja vse pogostejše
S širitvijo presejalnih programov za pljučnega raka in nenehnim izboljševanjem CT-slikanja zdravniki odkrivajo vedno več majhnih pljučnih vozličkov. Mnoge med njimi odkrijejo v okviru presejalnih programov, druge pa naključno med pregledi, opravljenimi iz drugih razlogov.
Večina teh vozličkov ni rakavih. Lahko so posledica preteklih okužb, vnetij ali drugih benignih sprememb. Drugi pa so zgodnja oblika pljučnega raka, pri kateri pravočasno zdravljenje ponuja najboljše možnosti za ozdravitev.
Za zdravnike izziv ne leži zgolj v odkrivanju teh vozličkov, temveč v ugotavljanju, pri katerih je potrebno ukrepati in kako jih najbolje zdraviti.
Ni nujno, da je treba vsak pljučni vozliček odstraniti. Odločitve temeljijo na več dejavnikih, med drugim na velikosti in videzu vozlička, na tem, ali se sčasoma spreminja, na splošnem zdravstvenem stanju osebe ter na verjetnosti raka.
Kadar se priporoča operacija, je cilj pogosto odstraniti sumljivo območje in hkrati ohraniti čim več zdravega pljučnega tkiva.
To je postalo vse pomembnejše po prelomnih kliničnih študijah, ki so pokazale, da je pri skrbno izbranih bolnikih z nedrobnoceličnim pljučnim rakom v zelo zgodnji fazi mogoče s sublobarno resekcijo, kot sta segmentektomija ali klinična resekcija, doseči rezultate, primerljive z odstranitvijo celotnega pljučnega lista. Te študije so pripomogle k spremembi kirurške prakse pri majhnih, perifernih tumorjih.
Izziv, ki ga večina ljudi nikoli ne opazi
Čeprav je pljučni vozliček na CT-posnetku lahko jasno viden, odkritje povsem enake lezije med minimalno invazivnim kirurškim posegom ni vedno preprosto.
Mnogi pljučni raki v zgodnji fazi so danes veliki le nekaj milimetrov. Lahko se nahajajo globoko v pljučih in jih med videoasistirano ali robotsko operacijo ni vedno mogoče videti ali otipati.
Hkrati morajo kirurgi odstraniti dovolj zdravega tkiva okoli vozlička, da dosežejo čisti kirurški rob, pri tem pa se izogibajo nepotrebnemu odstranjevanju zdravega pljučnega tkiva.
Natančno lociranje teh drobnih lezij je zato postalo vse pomembnejši del sodobne torakalne kirurgije.
Kako danes poteka lokalizacija
Da bi premagali to težavo, številne bolnišnice pred operacijo izvedejo ločen postopek lokalizacije.
To se običajno opravi na oddelku za računalniško tomografijo, kjer radiolog pod nadzorom računalniške tomografije v bližino pljučnega vozlička vstavi majhen označevalec, na primer kavljasto žico ali barvilo.
Nato se bolnik prepelje v operacijsko dvorano, kjer se opravi operacija.
Ta pristop je dobro uveljavljen in zelo učinkovit, vendar povzroča tudi razdrobljen potek zdravljenja. Zahteva dodatni postopek, izpostavlja bolnike dodatnemu slikanju s CT in lahko povzroča nelagodje med čakanjem na operacijo. Ker se pljuča pred operacijo prebodeta, lahko pride tudi do zapletov, kot je pnevmotoraks.
Raziskovalci so zato preučevali, ali bi bilo mogoče ta korak poenostaviti, ne da bi pri tem ogrozili sam postopek.
Ali bi lahko razširjena resničnost ponudila alternativo?
Nova randomizirana klinična študija, objavljena v reviji JAMA Surgery, je preučevala, ali bi lahko razširjena resničnost (AR) nadomestila konvencionalno lokalizacijo pod vodstvom CT pri bolnikih, ki se podvržejo operaciji zaradi pljučnih vozličkov, odkritih s CT in sumljivih za pljučnega raka v zgodnji fazi.
Namesto da bi lokalizacijo izvedli na radiološkem oddelku pred operacijo, so raziskovalci uporabili sistem, ki ga vodi razširjena realnost (AR), v operacijski dvorani, potem ko je pacient prejel splošno anestezijo.
S pomočjo tridimenzionalnega digitalnega modela, izdelanega na podlagi pacientovega CT-posnetka, so kirurgi našli pravo mesto, nato pa so takoj nadaljevali s torakoskopsko operacijo v okviru iste anestezije.
Namen ni bil spremeniti samega postopka, temveč poenostaviti vse, kar mu predhodi.
Kaj je raziskava pokazala?
V študijo je bilo vključenih 270 udeležencev, ki so bili zdravljeni v petih bolnišnicah na Kitajskem.
Raziskovalci so ugotovili, da je lokalizacija z uporabo razširjene resničnosti (AR) omogočila uspešno sublobarno resekcijo v 98,5 % primerov, v primerjavi z 99,3 % pri uporabi konvencionalne lokalizacije pod nadzorom CT, s čimer je bil izpolnjen vnaprej določen kriterij za ne-manjšo učinkovitost v tej študiji. Z drugimi besedami, novi pristop je bil enako uspešen pri pomoči kirurgom pri uspešnem odstranjevanju ciljnega vozlička.
Poleg tega je bilo tudi nekaj pomembnih praktičnih razlik.
V primerjavi s konvencionalnim pristopom je bila lokalizacija z uporabo razširjene resničnosti povezana z:
manjša izpostavljenost sevanju
nižje predoperativne ocene bolečine
krajši postopki lokalizacije
precej krajši časovni razmik med ugotovitvijo lokacije in operacijo.
Pneumotoraks se je pojavil pri skoraj 30 % oseb, pri katerih je bila pred operacijo izvedena konvencionalna lokalizacija pod vodstvom CT, medtem ko ni bilo poročanih o nobenih klinično pomembnih zapletih, povezanih z lokalizacijo pod vodstvom AR.
Zakaj je to pomembno?
Študija ne spreminja tega, kdo naj bi se podvrgel operaciji, niti ne uvaja novega načina zdravljenja pljučnega raka.
Namesto tega se osredotoča na izboljšanje enega dela uveljavljenega kirurškega poteka.
Ker se v okviru programov presejanja odkriva vedno več zelo majhnih pljučnih vozličkov, torakalni kirurgi izvajajo več operacij z ohranitvijo pljuč kot kdajkoli prej. Zaradi tega je natančna lokalizacija vedno pomembnejša.
V spremnem uvodniku je navedeno, da pravi pomen študije leži v izboljšanju splošne izkušnje pacientov. S tem, da ta pristop združuje lokalizacijo in operacijo v en sam poseg, lahko zmanjša nelagodje, poenostavi delovne tokove v bolnišnici in prepreči nekatere logistične izzive, povezane s premestitvijo pacientov med oddelki pred operacijo.
Pogled v prihodnost
Ugotovitve so spodbudne, vendar jih je treba razlagati previdno.
To je bila dobro zasnovana randomizirana študija, izvedena v petih centrih na Kitajskem. Potrebne bodo nadaljnje raziskave, da se ugotovi, kako enostavno se ta pristop lahko uvede v drugih zdravstvenih sistemih, kako se obnese v rutinski klinični praksi in ali prinaša podobne koristi pri različnih kirurških ekipah in skupinah bolnikov.
Kljub temu pa študija izpostavlja pomembno točko.
Inovacije na področju zdravljenja pljučnega raka niso omejene le na nova zdravila ali nove programe presejanja. Včasih izhajajo iz izboljšanja postopkov, ki podpirajo obstoječe zdravljenje. Ker se vedno več primerov pljučnega raka odkrije v zgodnejši fazi, bi napredki, ki omogočajo natančnejše, učinkovitejše in manj obremenjujoče kirurške posege, lahko pomembno izboljšali kakovost življenja tistih, ki to potrebujejo.
Glavni viri
Song Z, Wang Z, Yao H, in sod. Lokalizacija z uporabo razširjene resničnosti v enem posegu za resekcijo sumljivega pljučnega raka v zgodnji fazi: randomizirana klinična študija. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476
Sihag S. Razširjena realnost, torakalna kirurgija in izboljšanje izkušnje pacientov. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Smernice za obravnavo naključno odkritih pljučnih vozličkov na CT-slikah: Fleischner Society 2017. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659
Ameriško torakalno društvo. Kaj je pljučni vozliček? https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/lung-nodules-online.pdf
Altorki NK, Wang X, Wigle D, et al. Lobarna ali sublobarna resekcija pri perifernem nedrobnoceličnem pljučnem raku v stadiju IA. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212083
Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentektomija v primerjavi z lobektomijo pri majhnem perifernem nedrobnoceličnem pljučnem raku (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext
Klinična smernica ESMO. Zgodnji in lokalno napredovalni nemetastatični nedrobnocelični pljučni rak. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer
D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Sublobarna resekcija pri nepljučnem raku v zgodnji fazi. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Navigacija s pomočjo razširjene resničnosti za lokalizacijo pljučnih vozličkov: študija izvedljivosti. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Dodatno branje s spletne strani Lung Cancer Europe:
Nemčija bo 1. aprila začela izvajati program presejanja za pljučnega rakaRazvoj testiranja biomarkerjev napreduje hitreje kot kdaj koli prej. Ali Evropa uspeva držati korak?Pljučni rak z zgodnjim pojavom: zakaj se ta bolezen ugotavlja pri vse večjem številu mlajših odraslih?Pljučni rak in zdravje srca: razumevanje vzajemne povezave